ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: 2/D/CKZiU/2017 
 
Wykonawca:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy
 
______________________________________________________________
adres wykonawcy
______________________________________________________________
NIP/PESEL                                                             KRS/CEiDG
reprezentowany przez:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko
 
______________________________________________________________
stanowisko/podstawa do reprezentacji
 
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych,

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

 

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Dostawa wędlin, mięsa i produktów mięsnych na potrzeby warsztatów w CKZiU nr 1 w Gliwicach w okresie od 01.09.2017 do 15.07.2018

oświadczam(y), co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY

  1. Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

 

________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

 

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

 

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA

Oświadczam(y), że następujący(e) podmiot(y), będący(e) podwykonawcą(ami):

Imię i nazwisko lub nazwa/firma Adres/siedziba NIP/PESEL KRS/CEiDG

 

 

     

 

 

     

 

 

     

nie podlega(ą) wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

 
 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

 

 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej